Βαθιά Εγκάρσια Ανάτριψη κατά Cyriax (Deep Friction Massage)
22 Ιουλίου, 2020 2021-06-07 12:27Βαθιά Εγκάρσια Ανάτριψη κατά Cyriax (Deep Friction Massage)
«Κάθε ασθενής έχει μέσα του την αλήθεια. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι συνειδητά σεμνός όχι απέναντι στον ασθενή, αλλά απέναντι σε αυτήν την αλήθεια που αυτός κρύβει.»
James Cyriax
Ο James Cyriax είναι μια εμβληματική μορφή της δια χειρός Ορθοπαιδικής Ιατρικής (Orthopedic Manual Medicine).
Ο σπουδαίος αυτός βρετανός ιατρός, ο αποκαλούμενος Πατέρας της Ορθοπαιδικής Θεραπείας, αποφάσισε στις αρχές του 1930 να αναπτύξει μια δική του μέθοδο διάγνωσης και θεραπείας των μυοσκελετικών προβλημάτων, με βασικό κίνητρο το μεγάλο κενό της συστηματικής αξιολόγησης των μαλακών μορίων στην ιατρική της εποχής – η οποία βασιζόταν στις ακτινογραφίες και άρα περιοριζόταν στην αναγνώριση των οστεοχόνδρινων κακώσεων και παθήσεων.
Ο Cyriax ήταν πρωτοπόρος. Το 1946 κυκλοφόρησε το έργο του “Θεραπεία μέσω των Χειρισμών και της Μάλαξης (Treatment by Manipulation and Massage)” το οποίο εκδόθηκε με τίτλο “Ορθοπαιδική Ιατρική, Δεύτερος Τόμος (Orhtopedic Medicine, Volume II)” λόγω της εναντίωσης της τότε τοπικής ιατρικής επιστημονικής κοινότητας. Ο Cyriax δεν δίστασε να υποστηρίξει την μέθοδό του, ακόμη κι αν προκάλεσε τη δυσμένεια πολλών επώνυμων ιατρών που κατείχαν σημαντικές θέσεις στο χώρο της ιατρικής. Όλοι εμείς που ασκούμε κλινικά την Μάλαξη τού χρωστάμε ευγνωμοσύνη, διότι η παρακαταθήκη του με το όνομα Βαθιά Εγκάρσια Ανάτριψη είναι από τα πολυτιμότερα θεραπευτικά εργαλεία που έχουμε στα χέρια μας.
Η ευθύτητα αλλά και επιμονή του Cyriax αποδεικνύεται από την τότε παραδοχή του ότι «Η εγκάρσια μάλαξη πρέπει να γίνει αποδεκτή ως έχει. Δεν υπάρχει επιστημονική απόδειξη για το αποτέλεσμά της, αλλά τούτο προκύπτει από την εμπειρική πρακτική της». Ο σύγχρονός μας Warren Hammer θα έγραφε σε άρθρο του μετά από περίπου 60 χρόνια ότι «Η θεωρία του Cyriax σχετικά με την επίδραση της εγκάρσιας ανάτριψης λόγω πρόκλησης τραυματικής υπεραιμίας, κινητοποίησης των ιστών, αύξησης της εξίδρωσης και διέγερσης μηχανοϋποδοχέων, επιβεβαιώθηκε τελικά με μικροσκοπικές έρευνες που δείχνουν ινοβλαστική αναγέννηση και διευθέτηση των κολλαγόνων ινών μετά από εφαρμογή της».
Ο Bob DeConinck καταλήγει αλλού, ότι «Ο James Cyriax είναι ο Einstein της Ορθοπαιδικής Ιατρικής» – ας μοιραστούμε λοιπόν, λίγη από τη διάνοιά του!
Μάρκος-Βαλσάμης Λυρίτσης,
Φυσικοθεραπευτής Cert.MT ABMP (MSc), Ρεφλεξολόγος NR
Καθηγητής Μητροπολιτικού Κολλεγίου – PT Dept., Queen Margaret University
Υπεύθυνος Εκπαίδευσης KINETIKS
Βαθιά Εγκάρσια Ανάτριψη κατά Cyriax – μέρος Ι
Η μάλαξη υπήρξε μέρος πολλών πολιτισμών τους τελευταίους αιώνες. Στις διάφορες μορφές της, η μάλαξη παραμένει ως μία από τις παλαιότερες μορφές θεραπείας που χρησιμοποιήθηκε για πολλές ασθένειες. Οι Beard και Wood όρισαν την μάλαξη «ως ένα σύνολο συγκεκριμένων χειρισμών των μαλακών ιστών του σώματος, οι οποίοι είναι περισσότερο αποτελεσματικοί όταν εκτελούνται με τα χέρια και εφαρμόζονται με σκοπό την επίδραση στο νευρικό και μυϊκό σύστημα και στην τοπική και γενική κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου».
Στις αρχές της δεκαετίας του 1900, ο James Beaver Mennell συνέστησε την χρήση ειδικών τεχνικών μάλαξης, που ονομάστηκαν ανατρίψεις, τόσο για παθολογικές και φλεγμονώδεις καταστάσεις όσο και για πρόσφατους μυϊκούς και συνδεσμικούς τραυματισμούς. Αργότερα, οι Cyriax και Russell χρησιμοποίησαν μία τεχνική, την λεγόμενη βαθιά εγκάρσια ανάτριψη, για να φτάσουν στις δομές των συνδέσμων, τενόντων και μυών και να παρέχουν θεραπευτική κινητοποίηση σε μια μικρή περιοχή.
Οι ειδικές τεχνικές ανάτριψης του Cyriax στηρίζονται στο αποτέλεσμα μιας σχολαστικής αξιολόγησης. Εκτός από την έμφαση που πρέπει να δίνεται στην φυσιοθεραπεία στην αξιολόγηση, πρέπει επίσης οι φυσιοθεραπευτές να κατανοήσουν και το γιατί πρέπει να χρησιμοποιούνται ακριβείς διαδικασίες θεραπευτικής αγωγής.
Ο σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να παρουσιάσει την θεωρία και τις αρχές του Cyriax για την χρήση της ανάτριψης στις θεραπευτικές αγωγές μαζί με πρόσθετη τεκμηρίωση βασισμένη στην ανάπτυξη, την διάταξη, και την διαδικασία επούλωσης του συνδετικού ιστού. Θα αναλύσουμε την υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τον συνδετικό ιστό, σε μια προσπάθεια να δώσουμε πρόσθετη τεκμηρίωση στην χρήση των τεχνικών βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης του Cyriax (σ.μ.: η πρόσθετη τεκμηρίωση συνιστά το δεύτερο μέρος του άρθρου).
ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΤΡΙΨΗΣ
Ο σκοπός της βαθιάς ανάτριψης είναι να διατηρήσει την κινητικότητα εντός των δομών του μαλακού ιστού των συνδέσμων, τενόντων και μυών και να αποτρέψει την δημιουργία συμφύσεων. Η μάλαξη είναι βαθιά και πρέπει να εφαρμόζεται εγκάρσια του πάσχοντος ιστού σε αντίθεση με την επιφανειακή μάλαξη η οποία εφαρμόζεται συνήθως με κατεύθυνση παράλληλη με τα αγγεία και βελτιώνει την κυκλοφορία και την επιστροφή των υγρών του σώματος.
Προτού η βαθιά εγκάρσια ανάτριψη εφαρμοσθεί με επιτυχία, πρέπει να βρεθεί η σωστή δομή μέσω των κατάλληλων διαδικασιών αξιολόγησης. Πρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα σε δομές που έχουν την ειδική λειτουργία της συστολής, όπως η μυϊκή γαστέρα, η μυοτενόντια ένωση, ο τένοντας και η τενοντο-περιόστεα ένωση (προσφύσεις τενόντων) και σε δομές που δεν έχουν την λειτουργία της συστολής όπως η αρθρική κάψουλα, ο θύλακας, ο συνδετικός ιστός (περιτονία), η σκληρά μήνιγγα και οι σύνδεσμοι – Πίνακας 1.
ΠΙΝΑΚΑΣ 1
Ταξινόμηση κακώσεων μυών, τενόντων και συνδέσμων κατά Cyriax
Δομή | Λειτουργία | Παθολογία | Θεραπεία |
Μυς | Συστολή(Βράχυνση) Επιμήκυνση(Διάταση) | Θλάση ή ελάχιστη ρήξη των μυικών ινών Τοποθεσία: Μυική γαστέρα Μυοτενόντια ένωση Τένοντας Τενοντο-περιόστεα ένωση | Μασάζ βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης κατά μήκος των ινών για να βραχυνθεί παθητικά ο μυς και να αποτραπεί στον ουλώδη ιστό να πλέξει τις μυικές ίνες μεταξύ τους. Ενεργητική κινητοποίηση του τραυματισμένου μυ αλλά όχι παθητική διάταση ή κίνηση με αντίσταση η οποία θα ζορίσει το σημείο επούλωσης. Τοποθετήστε το μέλος σε θέση πλήρους χαλάρωσης του εμπλεκόμενου μυ. |
Τένοντας – α | Τένοντας με τενόντιο έλυτρο το οποίο επιτρέπει την ευχερή ολίσθηση του τένοντα | Τενοντοελυτρίτιδα είναι η σκλήρυνση των αρθρικών επιφανειών των μακρών τενόντων που διαθέτουν έλυτρο και η κίνηση του τένοντα μέσα στο έλυτρο είναι επίπονη | Βαθιά εγκάρσια ανάτριψη σε όλο το μήκος του τένοντα.Κινήστε το τενόντιο έλυτρο πάνω στον τένοντα. Ο τένοντας πρέπει να βρίσκεται σε διάταση για να παρέχει μια σταθερή βάση. Η άσκηση αντενδείκνυται |
Τένοντας – β | Τένοντας χωρίς τενόντιο έλυτρο που μεταφέρει την ενέργεια που παράγεται στην γαστέρα του μυός στα οστά | Τενοντίτιδα ή διάστρεμμα είναι η ρήξη μερικών ινών του τένοντα με αποτέλεσμα την δημιουργία μιας επώδυνης ουλής μέσα στον τένοντα ή στην τενοντο-περιόστεα ένωση | Βαθιά εγκάρσια ανάτριψη σε όλο το μήκος του τένοντα για να σπάσει την ουλή. |
Σύνδεσμος | Οι σύνδεσμοι ενώνουν οστό με οστό,αλλά επιτρέπουν την κίνηση με την κινητικότητα να λαμβάνει χώρα στις σωστές γωνίες των μακρών ινών | Πρόσφατο διάστρεμμα είναι μερική ρήξη των ινών του συνδέσμου | Άμεση εφαρμογή βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης σε όλο το μήκος των ινών για να διατηρηθεί η κινητικότητα του συνδέσμου παθητικά. Η ανάτριψη δεν χρειάζεται να είναι έντονη γιατί οι ινοβλάστες είναι σε αρχικό στάδιο και ασθενώς συνδεδεμένοι. Αρχικά, να μην αυξάνεται το εύρος κίνησης της άρθρωσης παθητικά(το μασάζ είναι αρκετό). |
Στο χρόνιο διάστρεμμα ο ουλώδης ιστός κρατάει τους συνδέσμους αφύσικα προσκολλημένους στα υποκείμενα οστά, έτσι μια έντονη χρήση της άρθρωσης πιέζει τον σύνδεσμο. | Βαθιά ανάτριψη για να δημιουργηθεί η αίσθηση μουδιάσματος της υπεραιμίας. Οι συμφύσεις μπορούν να σπάσουν με χειρισμούς (εξαίρεση : οι σύνδεσμοι του αγκώνα, οι στεφανιαίοι σύνδεσμοι γόνατου, και ο πρόσθιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος του αστραγάλου ανταποκρίνονται μόνο στην ανάτριψη) | ||
Εκτός της ανεύρεσης του σωστού σημείου,η εφαρμογή της μάλαξης πρέπει να γίνει με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο ακολουθώντας αυτές τις βασικές αρχές:
1) Το σωστό σημείο πρέπει να βρεθεί μέσω των κατάλληλων διαδικασιών αξιολόγησης και ψηλάφησης του συγκεκριμένου τένοντα, συνδέσμου, ή μυ.
2) Η τεχνική της βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης πρέπει να εφαρμοστεί σε όλες τις πάσχουσες ίνες. Όσο πιο παχιά και δυνατή είναι η δομή τόσο πιο σημαντικό είναι η τεχνική να εφαρμοστεί αυστηρά κάθετα στη φορά των ινών.
3) Τα δάχτυλα του θεραπευτή και το δέρμα του ασθενούς πρέπει να κινούνται ως ένα σώμα(να μην προκαλούν τριβή του δέρματος), γιατί διαφορετικά μετακινώντας υποδόρια την περιτονία κόντρα στον μυ ή στον σύνδεσμο, μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία τοπικού ερυθήματος ή υποδόριας μελανιάς.
4) Ο χειρισμός της εγκάρσιας ανάτριψης πρέπει έχει σταθερή ροή και να είναι αρκετά βαθύς.
5) Ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί σε μια άνετη θέση.
Η συχνότητα και η διάρκεια της θεραπείας ποικίλει ανάλογα με την σοβαρότητα και τον τύπο του τραυματισμού. Σε έναν πρόσφατο τραυματισμό, όπως μία ρήξη συνδέσμου, ξεκινήστε καθημερινά με απαλή μάλαξη για να διατηρήσετε την κινητικότητα. Είναι σημαντικό για τον θεραπευτή να μάθει να ξεχωρίζει την ευαισθησία από τον πόνο. Η ευαισθησία μπορεί να οφείλεται στην βαθιά ανάτριψη και μπορεί να επιμένει αρκετό καιρό μετά που θα εξαφανιστεί ο πόνος. Ο πόνος διαπιστώνεται με την κλινική αξιολόγηση και επαναξιολόγηση.
Η βαθιά ανάτριψη μπορεί να εφαρμοστεί κάθε δεύτερη μέρα ή όταν η υπερβολική ευαισθησία έχει μειωθεί. Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλει: για παράδειγμα, σε μία οξεία ρήξη συνδέσμου η εφαρμογή του απαλού μασάζ μπορεί να διαρκέσει μόνο 1-2 λεπτά. Ωστόσο, μπορεί κάλλιστα να χρειαστούν αρκετά λεπτά για να καταφέρετε να τοποθετήστε τα δάκτυλά σας πάνω στην δομή ανάλογα με την σοβαρότητα του πόνου. Κατά την εφαρμογή της βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης, η θεραπεία θα διαρκέσει 10-15 λεπτά.
Ο στόχος του Cyriax είναι διττός: να παρέχει κινητικότητα στον ίδιο τον ιστό και να προκαλέσει τραυματική υπεραιμία. Στην οξεία φάση του τραυματισμού, η μάλαξη αποτελείται από απαλές παθητικές κινήσεις, οι οποίες κινούν την δομή αλλά δεν αποσπούν τα ινίδια που βρίσκονται στην φάση της επούλωσης από την σωστή διαμόρφωσή τους. Η εγκάρσια κίνηση αποτελεί μια απομίμηση της φυσιολογικής κίνησης της δομής, η οποία ευρύνει και δεν διατείνει ή σκίζει τις ίνες που είναι στο στάδιο της επούλωσης. Η τεχνική αυτή βοηθάει στην επανευθυγράμμιση και επιμήκυνση αυτών των ινών.
Ο δεύτερος στόχος, η τραυματική υπεραιμία, στοχεύει στην ενίσχυση της παροχής αίματος στην περιοχή. Η υπεραιμία φαίνεται να μειώνει τον πόνο αυξάνοντας την ταχύτητα καταστροφής της ουσίας Pτου Lewis, που πιθανόν να οφείλεται στην απελευθέρωση ισταμίνης. Ο παράγοντας P του Lewis είναι ένας τοξικός μεταβολίτης ο οποίος όταν συσσωρεύεται προκαλεί την ισχαιμία.
H θεωρία του Cyriax, η οποία προτείνει την χρήση κινητοποίησης για την θεραπεία κακώσεων του μαλακού ιστού των μυών, συνδέσμων και τενόντων βασίζεται πάνω στο έργο της Mary L. Stearns. Η Stearnsμελέτησε την ινοβλαστική δραστηριότητα κατά την διαδικασία επούλωσης του συνδετικού ιστού, καθώς και τον πιθανό σχηματισμό ουλής (σύμφυση), πάντα σε σχέση με την επίδραση της κινητοποίησης. Τα συμπεράσματα της μελέτης της ήταν ότι τα ινίδια αρχίζουν να σχηματίζονται σχεδόν άμεσα και ότι εξωτερικοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι για την ομαλή ανάπτυξη των ινιδίων. Οι Cyriax και Russell ισχυρίστηκαν ότι «οι απαλές παθητικές κινήσεις δεν αποσπούν τα ινίδια από την σωστή διαμόρφωση τους στο σημείο της επούλωσης, αλλά εμποδίζουν την υπερβολική βράχυνση του ουλώδη ιστού που δημιουργείται και την άτακτη εναπόθεση κολλαγόνου».
Αν και δεν υπάρχει προς το παρόν καμία καθοριστική έρευνα σε σχέση με την βαθιά εγκάρσια ανάτριψη και τον συνδετικό ιστό, σίγουρα όμως έχουν υπάρξει πολλές περιπτώσεις ασθενών που ύστερα από θεραπεία είχαν θετικά αποτελέσματα. Επιπλέον θεωρία για την χρήση της βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης θα μπορούσε κάλλιστα να δώσει η επέκταση της θεωρίας της Stearns για τον συνδετικό ιστό μέσω κατανόησης της υπάρχουσας ανατομίας, φυσιολογίας και διαδικασίας επούλωσης.
Βαθιά Εγκάρσια Ανάτριψη κατά Cyriax – μέρος ΙΙ
Παρουσιάζεται μια συζήτηση για την σχετική βιβλιογραφία έτσι ώστε κάποιος να μπορέσει επιτυχώς να κατανοήσει τον συνδετικό ιστό και να κάνει αποτελεσματική και κατάλληλη χρήση της βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης.
ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ
Οι λειτουργίες του συνδετικού ιστού είναι, η παροχή μηχανικής υποστήριξης, η ανταλλαγή μεταβολιτών μεταξύ του αίματος και των ιστών,η αποθήκευση των αποθεμάτων ενέργειας στα λιπώδη κύτταρα, η προστασία ενάντια στις λοιμώξεις, και η επούλωση μετά από τραυματισμό μέσω ινοβλαστικής δραστηριότητας.
Ο συνδετικός ιστός αποτελείται από κύτταρα που προέρχονται από το εμβρυικό μεσέγχυμα και είναι διάσπαρτα σε ένα εξωκυτταρικό δίκτυο ινών και άμορφης θεμέλιας ουσίας ή σε ένα ενδοκυτταρικό δίκτυο. Η θεμέλια ουσία αποτελεί το μή ινώδες στοιχείο του δικτύου αυτού πάνω στο οποίο προσκολλούνται άλλα κύτταρα και εξωκυττάρια δίκτυα. Αυτά τα κύτταρα περιλαμβάνουν τα μόνιμα κύτταρα όπως ινοβλάστες, λιποβλάστες, μυοβλάστες, χρωστικά κύτταρα και τα ελεύθερα ή κινητά κύτταρα όπως τα ιστικά, μακροφάγα, πλασματοκύτταρα και τα σιτευτικά. Οι ινοβλάστες ή τα ινοκύτταρα είναι ιδιαίτερα σημαντικά στην βαθιά εγκάρσια ανάτριψη εξαιτίας του ρόλου που διαδραματίζουν στην επούλωση του συνδετικού ιστού. Αυτά τα κύτταρα είναι μόνιμα κύτταρα που τα βρίσκουμε κατά μήκος των δεσμίδων που σχηματίζουν οι ίνες του κολλαγόνου. Οι ινοβλάστες συνθέτουν πρωτεογλυκάνες για την θεμέλια ουσία και βοηθούν στην παρασκευή μιας πρόδρομης μορφής κολλαγόνου.
Τα ινώδη στοιχεία του συνδετικού ιστού περιλαμβάνουν κολλαγόνο, ρετικουλίνη, και ελαστίνη από τα οποία επικρατέστερο είναι το κολλαγόνο. Το κολλαγόνο είναι η κύρια πρωτεϊνη στο εξωκυττάριο δίκτυο και λειτουργεί ως πάροχος ουσίας και δύναμης σε όλους τους ιστούς.
Ο συνδετικός ιστός διαφέρει σε μορφολογία, σύσταση και σύνθεση σύμφωνα με τις τοπικές λειτουργικές απαιτήσεις της περιοχής που βρίσκεται. Η ταξινόμηση των ιστών βασίζεται από την σύσταση και την συμβολή των διάφορων τύπων κυττάρων καθώς και από τα στοιχεία της θεμέλιας ουσίας. Ο συνδετικός ιστός μπορεί να διακριθεί σε ακανόνιστο και κανονικό ανάλογα με τον βαθμό παράλληλης ή όχι διάταξης στα ινώδη στοιχεία. Μια τέτοια ταξινόμηση παρουσιάζεται στον Πίνακα 2. Στον ακανόνιστο συνδετικό ιστό υπάγεται ο χαλαρός συνδετικός ιστός, ο οποίος αποτελείται από ένα αραιό δίκτυο λεπτών κολλαγόνων και ελαστικών ινών και διαχέεται σε όλους τους ενδιάμεσους χώρους για να δώσει στον ιστό ελαστικότητα και αντοχή στις έλξεις. Ο κανονικός συνδετικός ιστός παρουσιάζει ακριβή διάταξη των ινών όπως στις δεσμίδες παράλληλων κολλαγόνων ινών του τένοντα οι οποίες επιτρέπουν την ελαστικότητα αλλά και προσφέρουν αντοχή στην τάση. Για παράδειγμα, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι αποτελούνται από κανονικό συνδετικό ιστό όπου οι δεσμίδες των κολλαγόνων ινών είναι διατεταγμένες σε ένα συγκεκριμένο μοτίβο για να στηρίξουν τις μηχανικές απαιτήσεις του εμπλεκόμενου ιστού, και η κατεύθυνση των ινών σχετίζεται με την καταπόνηση που υφίστανται οι ίνες. Στον κανονικό συνδετικό ιστό, οι ινοβλάστες αποτελούν την πλειοψηφία των κυττάρων που τον απαρτίζουν.
ΠΙΝΑΚΑΣ 2
Ταξινόμηση συνδετικού ιστού
Τύποι συνδετικού ιστού | Περιεκτικότητα σε ίνες | Λειτουργία | Παραδείγματα |
Χαλαρός | Κολλαγόνο Ελαστίνη | Συνενώνει Επιτρέπει μεγαλύτερη κίνηση | Διάχυτος παντού Υποδόριος ιστός Διαχωριστική μεμβράνη των μυών |
Πυκνός | Κυρίως κολλαγόνο | Μηχανική αντοχή Περιβάλλει όργανα | Χιτώνας αιμοφόρων αγγείων Ινώδη κάψα νεφρού |
Λιπώδης | Ελάχιστες ίνες | Αποθηκεύει Συνθέτει | Διάχυτος παντού |
Κανονικός | |||
Απονεύρωση | Κυρίως κολλαγόνο | Φύλλα συνδετικού ιστού που παρέχουν μυική πρόσφυση | Έξω πλάγια απονεύρωση |
Τένοντας | Κυρίως κολλαγόνο | Ενώνει μυ με οστό Ινες σε παράλληλη διάταξη,ο τένονταςείναι ανθεκτικός στην τάση | Τενόντας δικεφάλου |
Σύνδεσμος | Κυρίως κολλαγόνο | Ενώνει οστό με οστό | Εσω πλάγιος σύνδεσμος άρθρωσης γονάτου |
Οι τένοντες αποτελούνται από έναν κυμαινόμενο αριθμό μικρών τενόντιων δεσμίδων κολλαγόνων ινών που συνδέονται με χαλαρό συνδετικό ιστό σε μεγαλύτερες δεσμίδες. Το επιτενόντιο, το επιφανειακό στρώμα των τενόντων χωρίς τενόντιο έλυτρο (σωληνωτή θήκη που περιβάλλει τον τένοντα), περιέχει ελαστικές καθώς και ακανόνιστα ταξινομημένες κολλαγόνες ίνες. Αυτό το επιφανειακό στρώμα δεν προσφέρει στον τένοντα μια πραγματικά ελεύθερη επιφάνεια και έτσι προκαλεί μια ελάχιστη έλξη του τένοντα. Οι τένοντες με τενόντιο έλυτρο έχουν ένα εσωτερικό ή σπλαχνικό στρώμα και ένα πλευρικό αρθρικό στρώμα τα οποία χωρίζονται μεταξύ τους με μια τριχοειδή μεμβράνη αρθρικού υγρού.
Οι σύνδεσμοι είναι παρόμοιοι με τους τένοντες εκτός από το ότι οι ίνες τους είναι σχεδόν παράλληλες. Οι σύνδεσμοι αποτελούνται, επίσης, κυρίως από ίνες κολλαγόνου οργανωμένες παράλληλα αλλά με σπειροειδή και πλάγια διάταξη επίσης παρούσα. Όλοι οι σύνδεσμοι τείνουν να είναι σκληροί και ανένδοτοι αλλά και εύκαμπτοι και εύελικτοι παράλληλα, έτσι ώστε να μην προκαλούν καμία αντίσταση στην φυσιολογική κίνηση.
ΟΙ μυικές ίνες δεν θεωρούνται συνδετικός ιστός, ωστόσο ο μύς προστατεύεται σε διάφορα επίπεδα από συνδετικό ιστό ο οποίος αποτελείται από σκολλαγόνο και ελαστικές ίνες. Ολόκληρος ο μύς περιβάλλεται από το επιμύιο (επιμύσιο). Μια λεπτή διαχωριστική μεμβράνη κολλαγόνου ή αλλιώς περιμύιο (περιμύιο) επενδύει τις δεσμίδες των μυικών ινών και μια ακόμη πιο λεπτή προέκταση συνδετικού ιστού που ονομάζεται ενδομύιο (ενδομύσιο) εκτείνεται από το εσωτερικό περιμύιο προς τα μέσα για να περιβάλλει κάθε μυική ίνα χωριστά (Εικόνα 1).
Εικ.1. Μια διαμήκης τομή του μυός που δείχνει το τελείωμα του μυός στον τένοντα και τον συνδετικό ιστό(επιμύιο,περιμύιο και ενδομύιο) σε διάφορα επίπεδα (από Ham)
Η ένωση μεταξύ της άκρης της μυικής ίνας και του τενόντιου συνδέσμου ονομάζεται μυοτενόντια ένωση. Εδώ είναι που ο συνδετικός ιστός του ενδο- πέρι- και επιμύιου γίνεται ινώδης και πυκνός και εξελίσσεται σε ινώδεις τενόντιες δεσμίδες. Τα διάφορα επίπεδα συνδετικού ιστού που βρίσκονται μέσα στους μυς και στις μυοτενόντιες ενώσεις είναι συνέχεια άλλων δομών συνδετικού ιστού. Συνεπώς, ο συνδετικός ιστός δρά σαν ένα χαλινάρι όταν ο μυς συσπάται.
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ
Το κολλαγόνο παρέχει τις βασικές βιολογικές ίνες ή τα νημάτια στις δομές μαλακού ιστού των μυών, των συνδέσμων και των τενόντων που θεραπεύονται με την βαθιά εγκάρσια ανάτριψη. Το κολλαγόνο είναι οργανωμένο σε δεσμίδες παράλληλων ινών οι οποίες παρέχουν σταθερότητα και αντοχή στην μηχανική τάση.
Κατά την φυσιολογική σωματική δραστηριότητα, οι τένοντες, οι μυς και οι σύνδεσμοι φορτίζονται κυρίως με τάση με τους τένοντες να λειτουργούν για να μεταδίδουν τις δυνάμεις από τους μυς στα οστά και στην περιτονία, τους συνδέσμους να σταθεροποιούν τις αρθρώσεις και την μυική σύσπαση να παράγει φορτία τάσης στους τένοντες. Η μηχανική συμπεριφορά των κολλαγόνων ιστών όταν επιφορτίζονται με τάση επηρεάζεται από τον δομικό προσανατολισμό των ινών,τις ιδιότητες των ίδιων των ινών και από την αναλογία κολλαγόνου στις ελαστικές ίνες.
Η διάταξη των ινών του τένοντα είναι σχεδόν εντελώς παράλληλη, η οποία καθιστά τον τένοντα κατάλληλο να αντέχει υψηλά φορτία τάσης. Οι ίνες των συνδέσμων έχουν λιγότερο δομημένη διάταξη, συνεπώς ανταποκρίνονται διαφορετικά σε καταστάσεις τάσης και χαλάρωσης (Εικ.2).
Εικ.2. Σχηματική παρουσίαση της διάταξης των ινών του τένοντα και του συνδέσμου (από Frankel & Nordin)
Όταν οι ίνες του τένοντα και του συνδέσμου βρίσκονται σε κατάσταση χαλάρωσης ή χωρίς κάποιο φορτίο, εμφανίζονται με μία κυματοειδή διάταξη, και καθώς εφαρμόζεται ένα φορτίο, οι ίνες προσανατολίζονται στην κατεύθυνση που το φορτίο δυναμώνει (Εικ.3). Αυτό σημαίνει ότι οι τένοντες είναι ικανοί να υποστούν υψηλότερο φορτίο τάσης από ότι οι σύνδεσμοι γιατί όλες οι ίνες είναι ευθυγραμμισμένες παράλληλα προς την κατεύθυνση εφαρμογής του φορτίου.
Εικ.3. Ηλεκτρομικρογραφία των κολλαγόνων ινών των συνδέσμων της άρθρωσης τους γόνατος στον άνθρωπο σε φάση τάσης (Α) και χαλάρωσης (Β) (από Kennedy et al)
Στους μύες να θυμάστε ότι όλες οι δομές του συνδετικού ιστού είναι συνεχείς μεταξύ τους, παρέχοντας ένα φαινόμενο χαλιναριού. Όταν ένας μυς επιμηκύνεται πέρα από το μήκος ηρεμίας του, η τάση αναπτύσσεται πρώτα εντός του συνδετικού ιστού. Κατά την συστολή ενός μυ, η συστολική δράση η οποία ξεκινάει από τις ίνες του μυ ,μεταφέρεται στις στοιβάδες του συνδετικού ιστού και στην συνέχεια στον τένοντα και το οστό. Ο συνδετικός ιστός επιτρέπει ορισμένη ελευθερία κίνησης ανάμεσα στις μυικές ίνες έτσι ώστε κάθε δεσμίδα ξεχωριστά να μπορεί να κινηθεί ανεξάρτητα από την άλλη.
Οι ίνες κολλαγόνου έχουν και μια δεύτερη λειτουργία. Εκτός από το να δίνουν αντοχή στην τάση, προσαρμόζονται και στις μηχανικές απαιτήσεις που τους έχουν επιβληθεί. Υπό σύντομα και συμπιεστικά φορτία, δεν υπάρχει καμία αλλαγή. Ωστόσο, σε διαλείποντα φορτία τάσης, τα κύτταρα διεγείρονται για να παράγουν επιπλέον κολλαγόνο. Αυτό είναι γνωστός ως ο κανόνας υπερτροφίας λόγω διάτασης, όταν ένας ζωντανός ινώδης ιστός ανταποκρίνεται στα μηχανικά φορτία.
Η αναλογία ελαστικών και κολλαγόνων ινών στον τένοντα και στον σύνδεσμο διαφέρει και αντανακλά την λειτουργία του ιστού. Οι τένοντες λειτουργούν για να μεταφέρουν δυνάμεις στο οστό ή στην περιτονία. Συνεπώς, οι ινοβλάστες του τένοντα παράγουν μεγαλύτερες ποσότητες κολλαγόνου από ελαστίνη. Οι σύνδεσμοι λειτουργούν για να σταθεροποιήσουν τις αρθρώσεις και να αποτρέψουν την υπερδιάταση τους και, κατά συνέπεια, περιέχουν ινοβλάστες οι οποίοι παράγουν λιγότερο κολλαγόνο σε σχέση με τον τένοντα. Η αναλογία ελαστικών και κολλαγόνων ινών του μυικού συνδετικού ιστού ποικίλλει ανάλογα με την θέση του μυός. Για παράδειγμα, η ποσότητα ελαστικών ινών είναι μεγαλύτερη στους μυες των μαλακών ιστών, όπως η γλώσσα.
ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ
Η δράση τόσο της φλεγμονής όσο και της επούλωσης έχουν σημασία για τον θεραπευτή στην αξιολόγηση και θεραπεία μυοσκελετικών κακώσεων. Η διαδικασία της επούλωσης εμπεριέχει όχι μόνο τις δομές του συνδετικού ιστού που εμπλέκονται άμεσα, όπως σύνδεσμοι ,τένοντες και μύς,αλλά και του συνδετικού ιστού που περιβάλλει επιφανειακά όλες τις δομές αυτές.
Η διαδικασία επούλωσης του συνδετικού ιστού ξεκινάει με τα στάδια φλεγμονής ή με την διαδικασία τοπικής αντίδρασης, όπου πολλά λευκοκύτταρα (στην πλειονότητά τους ουδετερόφιλα) μεταναστεύουν από τα τριχοειδή και τα φλεβίδια στην περιοχή του τραύματος και ξεκινούν την φαγοκυττάρωση των βακτηριών μέσω της δράσης υδρολυτικών ενζύμων. Το μονοκύτταρο είναι άλλο ένα λευκοκύτταρο που υπάρχει μέσα στο αίμα το οποίο υπερτρέφεται τις πρώτες μέρες και διαφοροποιείται σε μακροφάγο για να συμπληρώσει τα άλλα μακροφάγα που υπήρχαν ήδη στην διαδικασία της φαγοκυττάρωσης. Τα σιτευτικά κύτταρα (μαστοκύτταρα) είναι ενεργά λεμφοκύτταρα στην τραυματισμένη περιοχή που εκκρίνουν ισταμίνη, η οποία χρησιμεύει στην αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων και βοηθάει στην ενεργοποίηση της φαγοκυττάρωσης των κατεστραμμένων κυττάρων.
Στη φάση της φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να υπάρξει σημαντικό ερέθισμα για μία ανώμαλη παραγωγή μή νεοπλαστικού ινώδους ιστού ή για ινοπλασία. Ο τραυματισμένος ισχαιμικός ιστός ο οποίος περιέχει ξένα σώματα αποκαλύπτει ένα ερέθισμα για τον σχηματισμό ινοαγγειακού ιστού. Η αναστολή της φλεγμονώδους αντίδρασης είναι ένας τρόπος πρόληψης εμφάνισης της ινοπλασίας.
Οι ινοβλάστες οι οποίοι έχουν τεράστια αναγεννητική ικανότητα ανταποκρίνονται στον τραυματισμό με τον πολλαπλασιασμό και την ινογένεση και κάνουν την εμφάνισή τους στο στάδιο της αναδιαμόρφωσης. Αυτό είναι συνήθως μέσα στις πρώτες 48 ώρες. Από την τέταρτη μέρα, υπάρχει ένας τεράστιος αριθμός ινοβλαστών οι οποίοι δεν θα μειωθούν σε αριθμό μέχρι περίπου την 21η μέρα. Η Stearns αναφέρει ότι «ένα εκτεταμένο δίκτυο ινιδίων αναπτύσσεται γύρω από τους ινοβλάστες μέσα σε 3 με 4 ώρες, καθώς οι ινοβλάστες αρχίζουν να αυξάνονται σε μέγεθος και σε 48 ώρες δημιουργούνται ίνες.» Είναι η συνένωση των ινιδίων που κάνει μια ίνα κολλαγόνου και οι κολλαγόνες ίνες με την σειρά τους ενώνονται μεταξύ τους μέσω διαμοριακής διασύνδεσης για να σχηματίσουν μεγαλύτερες μονάδες κολλαγόνου. Κατά την διάρκεια της διαδικασίας αναδιαμόρφωσης, οι φυσικές δυνάμεις που ασκούνται τόσο μέσω της πίεσης όσο και της κίνησης, βοηθούν στην διαμόρφωση της σύνθεσης πρωτεογλυκανών και κολλαγόνου από τους ινοβλάστες.
Η ακινητοποίηση στις περιπτώσεις τραυματισμού μαλακών ιστών προκύπτει συχνά σαν συνέπεια στον πόνο ή στο οίδημα ή και ως θεραπεία. Η έλλειψη κίνησης κατά την διάρκεια επούλωσης του συνδετικού ιστού μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό ουλής και σε αυξημένο πόνο από την διάταση της ουλής κατά την προσπάθεια επανακίνησης της δομής. Οι καταστροφικές συνέπειες της ακινησίας του συνδετικού ιστού έχουν αποδειχθεί σε πολλές πειραματικές μελέτες. Αν δεν υπάρχει κίνηση κατά την διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης, μπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες αλλαγές: διαταραχή της σύνθεσης και της ισορροπίας του κολλαγόνου, αύξηση των διασυνδέσεων σε διαμοριακό επίπεδο, μείωση της περιεκτικότητας σε νερό της εξωκυττάριας ουσίας, και τέλος αύξηση του αριθμού και του πάχους των κολλαγόνων ινών (Εικ.4).
Εικ.4. Διάγραμμα που δείχνει την ελεύθερη ολίσθηση των κολλαγόνων ινών ύστερα απο εφαρμογή τάσης (αριστερά) και την διασύνδεσή τους σε στρατηγικά σημεία περιορίζοντας την ολίσθηση των κολλαγόνων ινών ύστερα από εφαρμογή της ίδιας τάσης (δεξιά) (από Woo et al)
Όλες αυτές οι αλλαγές οδηγούν σε σχηματισμό υπερπλαστικής ουλής καθώς οι κολλαγόνες ίνες αυξάνονται σε αριθμό και πάχος και πλησιάζουν κοντά η μία στην άλλη.
Η κίνηση φαίνεται να αναστέλλει τον σχηματισμό ουλής με διάφορους τρόπους:
1) διεγείροντας την σύνθεση πρωτεογλυκάνης, η οποία λιπαίνει τον συνδετικό ιστό και διατηρεί την απόσταση ανάμεσα στις ίνες
2) διευθετώντας την παράδοση νέων κολλαγόνων ινών μέσω μηχανικής πίεσης, ώστε οι ίνες να μπορούν να αντισταθούν σε εφελκτικές δυνάμεις, και
3) προλαμβάνοντας την εμφάνιση διαμοριακών διασυνδέσεων. Όλα αυτά αποτελούν μια επέκταση της θεωρίας της Stearns για τον συνδετικό ιστό.
Η βαθιά εγκάρσια ανάτριψη είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται συχνά για κακώσεις μαλακού ιστού που αφορά μυς, συνδέσμους, και τένοντες, βασιζόμενη στη θεωρία για την σημασία της διατήρησης της κινητικότητας εντός του συνδετικού ιστού κατά την διάρκεια επούλωσης και οι πληροφορίες από την υπάρχουσα βιβλιογραφία συνθέτουν μια δυνατή υπόθεση γύρω από την χρήση της βαθιάς εγκάρσιας ανάτριψης στον συνδετικό ιστό.
Gail Chamberlain, Manipulative Physical Therapist
Lecturer, Division of Physical Therapy, Stanford University School of Medicine
Μεταφρασμένο από:
THE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC AND SPORTS PHYSICAL THERAPY
Cyriax’s Friction Massage: A Review
© JOSPT 1982
